2013年12月16日上午8时55分左右，湖北天达建筑实业有限公司承建的十堰和瑞零部件有限公司4#车间建设工地发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约77.2万元。

事故发生后，武当山特区管委会依据《生产安全事故报告和调查处理条例》于2014年1月2日成立了“12?16”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由特区安全生产监督管理局局长张世民任组长，特区安全生产监督管理局、监察局、公安局、规划建设局、工会等部门有关人员组成（调查组人员名单附后），并邀请丹江口市检察院武当山办事处派员参加。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组于2014年1月2日至3日对事故开展调查工作。通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和事故单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况
     （一）施工单位基本情况
湖北天达建筑实业有限公司（以下简称天达公司）成立于2004年6月24日，在十堰市工商行政管理局登记注册，注册号：420300000062784，法定代表人黄剑，注册资本5000万元，国家住房和城乡建设部发有建筑业企业资质证书，经营范围及资质为：房屋建筑工程施工总承包壹级、土石方工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级，营业期限为2004年6月24日至2014年6月2日。湖北省建设厅发有安全生产许可证，编号：鄂JZ安许证字[2005]000950-01，有效期至2014年5月23日。

天达公司于2013年8月27日通过招标的方式与和瑞公司签订施工合同，并成立“湖北天达建筑实业有限公司十堰和瑞零部件有限公司4#厂房建设工程项目部”，项目部经理黄志明，项目部实际负责人（工程承包人代表）李祥朝。十堰和瑞零部件有限公司4#厂房建设项目于2013年9月开工。

（二）监理单位基本情况

湖北环鹏工程建设监理有限公司（以下简称环鹏公司）成立于2005年1月19日，在十堰市工商行政管理局登记注册，注册号420300200599107，法定代表人吴堂颢，注册资本300万元，监理工程范围及资质为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，营业期限至2025年1月18日。

环鹏公司在2013年9月十堰和瑞零部件有限公司4#厂房建设项目开工后，即进驻该工地负责工程项目的建立工作，项目总监门汝军，监理员薛明波。

（三）建设单位基本情况

     十堰和瑞零部件有限公司（以下简称和瑞公司）成立于2008年6月21日，在十堰市工商行政管理局登记注册，注册号：420383000000418，法定代表人杜孔明，注册资本421.27万元，经营范围为汽车零部件制造、销售、机械零部件表面处理等，营业期限为长期。

十堰和瑞零部件有限公司4#厂房建设项目，已经特区发展改革与经济局批准立项，批准文号为武发经发[2013]14号，建设地点为武当工业园和瑞公司厂区，建筑面积3174平方米，总投资230万元。该项目在2013年8月13日通过招投标后，十堰和瑞零部件有限公司于2013年8月27日与湖北天达建筑实业有限公司（中标人）签订施工合同，合同工期为2013年8月28日至2014年元月28日。2013年8月28日取得武当山特区规划建设局核发的《建筑工程施工许可证》，编号：2013009。

（四）监管单位基本情况

武当山特区规划建设局（局长兰云），负责全区单位和个人建房及重大基础设施建设项目、文物古建筑复建工程等建筑行业的安全生产监督管理工作；负责将生产安全、消防安全、公共安全作为全区各类规划和建设的前置条件，作为审批规划和批准建设的重要依据；负责组织开展全区城乡建筑施工系统安全大检查和各类事故隐患的整改工作。

武当山特区规划建设局建设工程安全监督站按照监督计划对十堰和瑞零部件有限公司4#厂房建设工程进行了全程监督。在监管过程中对发现的安全隐患下达了隐患整改通知书，责令施工单位按要求限期整改，并对整改情况进行了复查。

（五）其他相关单位基本情况

武当工业园管理处（主任刘泉），负责园区各类企业的安全监督管理工作；负责定期组织和开展园区企业安全大检查，及时消除各类隐患；负责督促、指导园区规模以上企业制定应急预案，适时组织演练；负责组织或参加园区企业安全事故的应急救援和调查处理。

2013年8月26日，武当工业园管理处邀请特区安监局、消防大队、发改局等召开了园区安全生产大检查汇报会议，通报安全大检查情况；2013年9月12日，邀请特区消防大队、太极湖派出所组成专班，对园区企业进行消防安全检查；2013年10月10日，邀请特区公安局治安大队对园区企业法人和安全管理人员进行危险化学品管理和使用知识培训；2013年11月20日，园区组织对所辖企业一一进行了安全检查。

二、事故发生经过

2013年12月16日7时30分，和瑞公司4#车间建设工地工人蒲日新等7名工人上班后，根据工地现场带班人员安排，蒲日新与张志平、左小伟、彭乾江四人在7米高的脚手架上干活（安装吊顶彩钢瓦）。约8时50分许，和瑞公司管理人员林振西到现场要求，屋顶檩条有损伤需补银粉。蒲日新就在脚手架上补银粉，在补银粉往檩条方向行走过程中，踩到脚手架上放置的彩钢瓦边缘，蒲日新从脚手架上坠落地面，造成重伤。
    三、事故救援及善后处理
事故发生后，工地现场带班人员李洪成当场拨打了120急救电话，救护车赶到紧急处置后立即将其带往武当山特区医院救治。当日中午12时40分左右，经武当山特区医院紧急手术抢救，蒲日新不治身亡。

接到事故报告后，在外地出差的特区工委委员李国琳立即对事故救援工作进行了安排部署，要求武当工业园管理处会同公安、安监以及事故发生单位妥善做好事故救援和善后处理工作。2013年12月17日晚，特区工委委员、管委会副主任余建强召集武当工业园管理处、公安局、安监局、司法分局、太极湖水路派出所等部门负责人召开会议，研究部署事故善后处理工作。2013年12月18日凌晨3时，在各部门的共同努力下，事故发生单位就善后事宜与死者家属达成一致意见，死者家属情绪稳定。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因
蒲日新高空作业未系安全带，在约7米高的脚手架上（无防护设施）作业，失足坠落地面，是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1、施工单位（天达公司）安全管理混乱，安全管理制度执行不到位，措施不得力。项目部实际负责人、现场施工管理人员对施工人员管理不力，未建立高处作业制度，安全教育培训不落实，管理失控，施工人员违规违章施工行为没有得到有效制止，脚手架无临边防护设施，是事故发生的间接原因之一。
2、监理单位（环鹏公司）事故发生当日无监理人员在施工现场，监理职责缺失，施工人员违章施工行为没有得到有效控制，驻十堰和瑞零部件有限公司4#厂房建设工地总监未在施工技术方案中落实高处作业安全防护措施，是事故发生的间接原因之一。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任划分及处理建议
（一）对事故相关人员的责任认定及处理建议
1、蒲日新，施工人员，高空作业不系安全带、不戴安全帽，违章施工作业，对事故发生负直接责任，因事故中已死亡，免予追究责任。
2、黄志明，天达公司十堰和瑞零部件有限公司4#厂房建设工程项目部经理，未履行项目经理职责，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议由武当山特区安全生产监督管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）对其进行行政处罚。
3、李祥朝，天达公司十堰和瑞零部件有限公司4#厂房建设工程项目部实际负责人（承包人），未督促、检查施工工地的安全生产工作，认真监控、及时消除生产安全事故隐患，致使蒲日新违章指挥作业没有得到有效制止，对事故发生负有责任。责成天达公司依照企业管理规定对其进行处理，并将处理结果报武当山特区安监局备案。
4、郑明龙，天达公司十堰和瑞零部件有限公司4#厂房建设工地现场管理人员，未督促高处作业人员严格落实安全防护措施，履行安全管理职责不到位，责成天达公司依照企业管理规定对其进行处理，并将处理结果报武当山特区安监局备案。
5、门汝军，环鹏公司总监，十堰和瑞零部件有限公司4#厂房建设工地监理负责人，未认真审查高处作业施工技术方案（吊装方案），施工现场约7米高的脚手架未设置相关防护设施，事故当日本人及授权委托的监理师均未在现场，对事故发生负有责任。建议由武当山特区安全生产监督管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第令493号）对其进行行政处罚。
6、薛明波，环鹏公司监理员，十堰和瑞零部件有限公司4#厂房建设工地监理员（总监代表），没有将施工现场事故隐患督促整改落实到位，事故发生不在现场，对事故发生负有责任，责成环鹏公司依照企业管理规定进行处理，并将处理结果报武当山特区安监局备案。
（二）对事故相关单位的责任认定及处理建议
1、施工单位（天达公司），作为施工单位，一是未能按规定履行安全管理职责，对员工安全教育培训不落实；二是安全生产制度执行不力，安全管理措施不到位；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第三十六条，是事故发生的责任单位之一。建议由武当山特区安全生产监督管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第令493号）对其进行行政处罚。
2、监理公司（环鹏公司），驻十堰和瑞零部件有限公司4#厂房建设工地总监未在施工技术方案中落实高处作业安全防护措施，在实施监理过程中没有全面履行其法定职责，在发现该工地存在明显的安全隐患后，未能采取进一步措施防止生产安全事故的发生，是事故发生的责任单位之一。建议由武当山特区规划建设局依据相关法律法规对其市场准入资格进行处理，武当山特区安全生产监督管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第令493号）对其进行行政处罚。
3、武当山特区规划建设局，未按照武当山特区2013年安全生产大检查活动要求，全面排查治理全区建筑施工行业事故隐患，对十堰和瑞零部件有限公司4#厂房建设工地安全监管不力，建议在全区进行通报批评，并对其2013年工作实施安全生产“一票否决”。
4、武当工业园管理处，未按照武当山特区2013年安全生产大检查活动要求，全面排查治理园区企业安全生产事故隐患，及时消除十堰和瑞零部件有限公司4#厂房建设工地事故隐患，按照安全生产“属地管理”原则，建议在全区进行通报批评，并对其2013年工作实施安全生产“一票否决”。
六、防范措施 
该起事故的发生，充分暴露了特区建筑行业和武当工业园区企业安全生产管理仍然存在一些问题，社会影响大，教训深刻。为此，提出以下安全生产防范措施：
（一）特区规划建设局要进一步加大《建筑法》、《建设工程安全管理条例》的执法力度，严厉打击违规建设、非法建设和违章指挥作业行为。同时，要进一步加强建筑行业安全生产管理，严格落实建设、设计、施工、监理各方责任，加大施工现场质量安全管理力度。
（二）天达公司要切实加强施工现场安全管理，加强员工安全教育培训，严格整治违规违章作业行为。
（三）环鹏公司要对所监理项目工程进行全方位全天候监督管理，确保施工现场安全隐患得到有效控制。
（四）和瑞公司要切实加强所属项目工程的安全管理力度，对施工项目安全生产工作进行统一协调、管理，进一步加大安全投入，确保事故隐患得到有效整治。