2014年11月8日上午11时35分左右，十堰金海丰精密铸造有限公司清理车间磨浇口班组发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约75.6万元。

事故发生后，武当山特区管委会依据《生产安全事故报告和调查处理条例》于2014年11月9日成立了“11?8”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由特区安全生产监督管理局局长张世民任组长，特区安全生产监督管理局、监察局、公安局、武当工业园管理处、工会等部门有关人员组成（调查组人员名单附后），并邀请丹江口市检察院武当山办事处派员参加。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，于2014年11月10日至17日对事故开展调查工作。通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和事故单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）事故发生单位基本情况
十堰市金海丰精密铸造有限公司（以下简称金海丰公司）成立于2009年1月12日，位于武当山特区工业园，在十堰市工商行政管理局登记注册，注册号420383000001126，法定代表人龚勇，注册资本200万元，公司类型为有限责任公司，经营范围为：汽车配件铸造加工，汽车零部件销售；营业期限2013年5月17日换发为长期。
（二）相关单位基本情况
武当工业园管理处（主任刘泉），负责园区各类企业的安全监督管理工作；负责定期组织和开展园区企业安全大检查，及时消除各类隐患；负责督促、指导园区规模以上企业制定应急预案，适时组织演练；负责组织或参加园区企业安全事故的应急救援和调查处理。
二、事故发生经过
11月8日上午6:30左右，金海丰公司清理车间磨浇口班组工人柯贤举、罗元庆、姚安明三人一起正常到岗上班。11:35左右，柯贤举、罗元庆、姚安明在相邻位置用型号600的大砂轮打磨21厂0-22/0-23产品浇口，突然罗元庆听到“嘭”的一声，扭头一看，发现右边的姚安明倒在地上，不省人事，马上叫了在左边正在操作砂轮的班长柯贤举，柯贤举把砂轮机电源关掉后，两人扶起姚安明，发现他头部受伤严重，脸部和嘴巴都在出血。
    三、事故救援及善后处理
事故发生后，赶到现场的熔化车间一名工人拨打了“120”急救电话，另有人员电话报告了车间主任王华伟、生产副总黄正林等，黄正林接报后也拨打了“120”急救电话。大约10分钟后，救护车赶到现场，将姚安明带到武当山特区医院救治，抢救约30分钟后，又用救护车拉往十堰救治，救护车经高速行至十堰东出口时，十堰太和医院等在出口的医生对姚安明查看后，发现其已没有呼吸，无法救治。随后，救护车转回，将姚安明拉倒武当山特区铁家沟公墓。
接到事故报告后，十堰市副市长、特区工委书记、管委会主任李发平立即作出安排，要求特区分管领导李国琳牵头，武当山特区安监局、特区公安局等单位参与，迅速对事故进行调查处理，要求事故发生单位立即停止砂轮打磨浇口作业。同时，要求武当工业园管理处会同公安、安监以及事故发生单位妥善做好事故救援和善后处理工作。2014年11月8日晚7时左右，经多轮商谈，事故发生单位就善后事宜与死者家属达成赔偿协议。2014年11月10日早，死者在武当山特区铁家沟公墓安葬。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
金海丰公司长期违规购买不合格砂轮，交由清理车间磨浇口班砂轮机岗使用。事发时，姚安明所操作砂轮机砂轮破裂，飞出破碎轮片打到头部，导致头部受伤严重致死，是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1、金海丰公司未有效履行企业安全生产主体责任。
一是安全投入不足，长期使用不合格砂轮。从2010年建厂起，长期使用山东省莒南县盛鑫磨料磨具有限公司生产的不合格砂轮（无产品合格证、鉴定不合格），2011年、2013年先后发生新砂轮试转时爆裂，虽没有造成人员伤亡，但应该引起足够重视，查找事故原因，避免发生类似事故。而该公司管理层副总黄正林等，在2013年发生砂轮爆裂事故后，仅就砂轮质量问题要求砂轮襄阳代理商（马克洲）向生产厂家反应，要求注意产品质量。之后直至“11.8”事故发生之日，一直继续使用山东省莒南县盛鑫磨料磨具有限公司生产的没有产品合格证的不合格砂轮。二是设施设备维护保养不及时。对磨浇口砂轮机（2010年建厂时购置）日常保养、维护不及时，砂轮机防护罩等防护功能弱化，导致砂轮破裂后碎片飞出。三是安全教育培训不到位。对生产一线工人缺乏规范有效的安全培训，新进员工仅由班长进行简单培训后就上岗，没有严格落实企业、车间、班组三级安全培训教育，职工操作设备随意性强，不能严格按照操作规程作业。
2、山东省莒南县盛鑫磨料磨具有限公司。将没有产品合格证且检验为不合格砂轮经由襄阳代理商（马克洲）销售给金海丰公司。
3、襄阳代理商（马克洲）。将代理销售的没有产品合格证且检验为不合格砂轮销售给金海丰公司。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任划分及处理建议
（一）对事故相关人员的责任认定及处理建议
1、汤波，金海丰公司总经理。作为企业主要负责人，未建立健全本单位安全生产责任制，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，未实施本企业安全生产教育和培训计划，对事故发生负有责任。责成武当山特区安全生产监督管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）对其进行处理。
2、黄正林，金海丰公司副总经理。作为分管生产、安全、采购的副总经理，对企业员工安全教育培训不到位，对事故隐患整改落实不彻底，安全责任落实不到位，长期购置不合格砂轮，对事故发生负有责任。责成金海丰公司依照企业管理规定进行处理，并将处理结果报武当山特区安监局备案。
3、王华伟，金海丰公司熔化清理车间主任。对本车间安全教育培训不到位、隐患排查治理不到位、安全责任落实不到位，对事故发生负有责任。责成金海丰公司依照企业管理规定进行处理，并将处理结果报武当山特区安监局备案。
（二）对事故相关单位的责任认定及处理建议
1、金海丰公司。一是安全投入不足，长期使用不合格砂轮；二是设施设备维护保养不及时；三是安全教育培训不到位。对事故发生负有责任，责成武当山特区安监局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第令493号）对其进行处理。
2、山东省莒南县盛鑫磨料磨具有限公司。将没有产品合格证且检验为不合格砂轮经由襄阳代理商（马克洲）销售给金海丰公司，建议由武当山特区安监局发函至山东省莒南县安监局调查处理。
3、襄阳代理商（马克洲）。将代理销售的没有产品合格证且检验为不合格砂轮销售给金海丰公司，建议由武当山特区安监局发函至襄阳市安监局调查处理。
六、防范措施 
该起事故的发生，充分暴露了武当工业园区企业安全生产管理仍然存在一些问题，社会影响大，教训深刻。为此，提出以下安全生产防范措施：
（一）武当工业园管理处要深刻汲取事故教训，将事故在园区企业通报，同时，举一反三，组织开展园区企业安全生产隐患大排查、大整治行动，全面排查整改事故隐患。
（二）金海丰公司要立即组织召开一次全厂职工大会，通报事故情况，对全厂职工开展安全教育培训。同时，严格落实企业、车间、班组“三级”安全教育培训制度。
（三）金海丰公司要切实加强对设施设备的检测、维护、保养，确保设施设备正常安全运行。
（四）金海丰公司要切实加强企业安全管理，结合安全生产隐患排查治理“两化”体系建设，进一步加大安全投入，加强原材料购进管理，坚决杜绝不合格原材料进厂，认真组织开展事故隐患排查整改工作，坚决制止和纠正“三违”行为。
（五）金海丰公司要严格落实安全生产责任制，明确各级安全生产责任，企业主要负责人要将安全生产责任落实到分管副总，并逐级落实到车间、班组和每个工作岗位。