为规范新农合门诊重症医疗保障管理工作，进一步提高参合农民门诊重症医疗保障水平，切实减轻农村居民重症门诊医药费用负担,根据《省卫生计生委办公室关于做好新农合门诊重症医疗保障工作的通知》鄂卫生计生办发【2013】1号文件精神，结合我区实际，制定本规定。
一、门诊重症病种范围
按照需长期门诊就医、医药费用负担较重的原则，列入管理的我区新农合20种门诊重症病种如下：
1．各类恶性肿瘤；2．器官移植术后门诊抗排异治疗；3．重症肌无力；4．系统性红斑狼疮；5．再生障碍性贫血；6．地中海贫血；7．支气管哮喘；8．支气管扩张；9．肝硬化；10．重性精神病；11．帕金森病；12．帕金森综合症；13．类风湿关节炎；14．强直性脊柱炎；15．系统性硬化症；16．慢性骨髓炎；17．风湿性心脏病；18．慢性肺源性心脏病；19．冠状动脉粥样硬化性心脏病；20．脑血管意外后遗症。
二、门诊重症疾病定点医疗机构：武当山特区新农合定点医疗机构。
三、门诊重症疾病准入标准
患有门诊重症疾病的参合农民，必须符合《武当山特区新农合门诊重症病种诊断标准》（以下简称《诊断标准》，见附件1）。持二级以上（含二级）医院检查报告单或疾病诊断证明以及合作医疗卡、身份证或户口簿到特区合管办进行申请登记。凡符合准入标准的患者，填写《武当山特区新农合门诊重症疾病治疗补偿申请表》（以下简称《申请表》，见附件2），并由特区合管办统一发放《武当山特区新农合门诊重症疾病门诊治疗卡》（以下简称《治疗卡》），方能享受新农合门诊重症疾病门诊治疗补偿。
四、门诊重症疾病就诊管理
（一）参合农民患门诊重症疾病需要治疗时，持本人《治疗卡》，可在特区新农合定点医疗机构就诊。
（二）定点医疗机构在治疗门诊重症疾病参合患者用药时，必须在《湖北省新型农村合作医疗制度用药目录（第四版）》范围以内，药物剂量及疗程均不得超过诊疗常规规定剂量。
（三）除晚期癌症、器官移植术后，其他门诊重症疾病每年第一季度必须重新申报，确定是否继续纳入年度补偿，否则，不再纳入补偿。
五、门诊重症疾病的补偿
（一）门诊重症疾病治疗补偿资金按新农合门诊统筹基金总额的10%提取，基金管理、基金拨付同住院基金。
（二）门诊重症疾病治疗补偿根据年度门诊统筹基金和上年度基金结余情况确定门诊重症疾病治疗补偿年度封顶线标准。
（三）凡符合门诊重症疾病补偿的参合患者，必须提供《治疗卡》、定点医疗机构门诊发票及处方、合作医疗卡、身份证或户口簿，每年年底集中核销一次，核销比例按患者门诊诊疗中符合新农合政策规定费用的60%补偿，每人每年补偿不得超过相应病种年度补偿封顶线标准。
（四）门诊重症疾病急性发作住院治疗的，按住院补偿标准进行补偿。住院期间门诊重症疾病门诊费用不予补偿。年度住院治疗达二次或二次以上者，不再享受年度门诊重症疾病补偿。
（五）参合农民合并患有两种以上（含两种）上述门诊重症疾病的，其门诊补偿限额标准按年度补偿标准较高的病种补偿标准执行。
附件：
1、武当山特区新农合门诊重症病种诊断标准
2、武当山特区新农合门诊重症疾病治疗补偿申请表
3、武当山特区新农合门诊重症疾病门诊治疗卡
二○一四年元月五日
主题词：合作医疗 门诊重症疾病 管理规定
武当山新型农村合作医疗管理委员会办公室 2014年1月5日印发
附件一
2014年武当山特区门诊重症疾病诊断标准
| 病种 | 临床主要指标及相关检查资料 | 备 注 |
| 恶性肿瘤（癌症） | 具有CT、核磁共振、胃镜、病理切片等检查资料。 |
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| 脏器官移植抗 排异治疗 | 有脏器官移植的手术诊疗报告。 | 必须提供相关病 史资料 |
| 重症肌无力 | 1、眼皮下垂、视力模糊、复视、斜视、眼球转动不灵活；2、表情淡漠、苦笑面容、讲话大舌头、构音困难，常伴鼻音；3、咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难；4、颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力；5、抬臂、梳头、上楼梯、下蹲、上车困难。 | 必须提供相关病 史资料证明具备 条件中四项以上 综合判断 |
| 系统性红斑狼 疮 | 符合ARA1982年修整标准：1、颧颊部红斑；2、盘状红斑；3、光敏感；4、口腔溃疡；5、非畸型关节炎；6、浆膜炎、胸膜炎或心包炎；7、神经系统异常、癫痫发作或精神症状；8、肾脏病变：蛋白尿（>0.5g/d、尿常规+++）或尿红细胞管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型）；9、血液检查异常、溶血性贫血或白细胞减少（4×109/L）或淋 巴细胞15×109/L，或血小板减少10×109/L；10、免疫学检查：狼疮细胞阳性或DNA抗体增高或抗SM抗体阳性；11、抗核抗体（ANA）效价增高。 | 必须提供相关病 史资料证明具备 条件中四项以上 综合判断 |
| 再生障碍性贫 血
| 符合1987年第四届全国再障学术会议修改诊断标准：1、全血细胞减少，网织红细胞绝对减少。2、一般无肝脾肿大。3、骨髓检查显示至少一个部位增生减低或重度减低。4、能除外引起全血细胞减少的其它疾病。5、一般抗贫血治疗无效。 | 必须提供相关病 史资料证明具备 上述五项综合判 断。 |
| 地中海贫血 | 1、红细胞脆性<70%；2、MCV（红细胞平均体积）<80FL; 3、HbA2≥3.5%。
| 三者必须同时具备 |
| 支气管哮喘 | 1、（1）呼吸困难、胸闷、常夜间加重。（2）发作时间闻哮鸣音，心率增快，严重发作有紫绀，循环衰竭。（3）反复发作的证据，门诊诊断、治疗机住院治疗资料。2、肺功能：FEV1实际值/预计值和FEV1/FVC比值降低。3、气道反应性测定：PC20<8mg/ml。4、支气管扩张试验（有可逆性气流 阻塞）。 | 必须提供相关病 史资料证明具备 第1项参考第2、 3、4项综合判断。 |
| 支气管扩张 | 1、（1）呼吸困难、胸闷、常夜间加重。（2）发作时间闻哮鸣音，心率增快，严重发作有紫绀，循环衰竭。（3）反复发作的证据，门诊诊断、治疗机住院治疗资料。2、肺功能：FEV1实际值/预计值和FEV1/FVC比值降低。3、气道反应性测定：PC20<8mg/ml。4、支气管扩张试验（有可逆性气流 阻塞）。 | 必须提供相关病 史资料证明具备 第1项参考第2、 3、4项综合判断。 |
| 肝硬化 | 有慢性肝病史。1、白球蛋白倒置、凝血酶原时间延长，血常规检查异常，尿常规出现蛋白及管型。2、B超或CT影像学证实，肝质地硬，脾增大，门静脉>1.5cm,脾静脉>1.2cm,脾脏厚度>4cm。3、食道或胃底静脉曲张或腹水征（+）,少数可出现肝性胸水。 | 必须提供相关病 史资料证明具备 慢性肝炎病史及 上述1、2、3项 综合判断。 |
| 重症精神分裂症 | 1、有典型精神病症状及相关病史； 2、有定点精神病医院住院诊治资料或相关检查及确诊资料； | 二者必须同时具备 |
| 帕金森病 | 1、静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直、姿势反射障碍，患者应该具备上述至少2个症状；2、脑脊液检查：检查可见多巴胺代谢产物即高香草酸降低，脑脊液中生长抑素、氨基丁酸等含量减低；3、尿液检查：尿中高香草酸降低；4、脑CT检查：一般无特征性改变，年龄大的患者可见脑萎缩、脑室扩大，部分患者可见脑腔隙性硬化灶；5、正电子发射断层扫描检查：显示纹状体多巴胺转运载体功能显着降低、多巴胺递质合成减少和D2型多巴胺受体活性在早期超敏，后期低敏。 | 必须提供相关病 史资料证明具备 第1项参考第2、 3、4、5项综合判断。 |
| 帕金森氏综合 症 | 1、多以双侧肢体颜面及咽喉部肌肉的动作减少，始动困难和肌肉强直为主征，并伴有肢体静止性震颤，睡眠时消失，激动时加重。2、查体：四肢肌张力增高，面具脸，慌张步态。3、已排除其它有关脑部病变，如脑炎，脑动脉硬化，一氧化碳中毒，脑外伤，酚噻嗪类药物过量等。 | 三项同时具备 |
| 类风湿关节炎 | 根据美国风湿病学会1988年修订的类风湿性关节炎诊断标准具备下述七项中的四项，1—4项须持续6周以上。1、晨僵≥1小时； ≥3个关节区；3、手关节（腕关节、掌指关节、近侧指间关节）受累；4、对称关节受累；5、类风湿结节；6、类风湿因子存在；7、X线手部照片骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙。 | 必须提供相关病 史资料，符合其 中的四项
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| 强直性脊柱炎 | 1、人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）为阳性；2、免疫球蛋白（IgG、IgA、 IgM）和补体C3、C4和C-反应蛋白（CRP）为阳性；3、抗链O（ASO）为阳性。 | 三项同时具备 |
| 系统性硬化症 | 1、雷诺现象、手指硬肿、关节痛/关节炎；2、食管功能，排出时间延长、食管括约肌压及食管下段咽下压下降；3、肺功能弥散功能减退、最大呼气中期流速减慢、残气/闭合气量增加；4、类风湿因子（RF）阳性，抗核抗体（ANA）阳性，丙种球蛋白增高，皮肤活检可见胶原纤维膨胀及纤维化。 | 四项同时具备 |
| 慢性骨髓炎 | 具有急性骨髓炎或开放性骨折病史，局部病灶检查及X线片等检查资料。 |
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| 风湿性心脏病 | 1、呼吸困难；咳嗽；咳血，有的还会出现声音沙哑和吞咽困难；2、化验血沉及抗“O”增高。X线检查心脏扩大。心电图示二瓣P波。超声心动图可显示瓣膜窄或关闭不全等情况。 | 必须提供相关病 史资料证明具备 上述两项综合判 断。 |
| 慢性肺源性心脏病 | 1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史。2、有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿，重者有紫绀、右心功能不全表现。3、有肺动脉高压、右室增大的诊断依据：心脏超声符合肺心病诊断标准。 | 必须提供相关病 史资料证明具备 上述三项综合判 断。 |
| 冠状动脉粥样硬化性心脏病 | 1、有心绞痛或心肌梗塞病史；2、心电图提示心肌异常（缺血）或心律失常；3.心负荷实验阳性或冠脉造影证实者；4、心扇扫、血脂、血粘等检查资料。 | 四者必须同时具 备 |
| 脑血管意外后遗症 | 1.有脑梗塞病史或脑出血病史(外伤性脑出血除外)。2.临床表现有肢瘫(肌力在0至3级)。3.头部CT和MRI：有相应的责任病灶(梗塞灶或出血灶)，如为梗塞灶，病灶应大于2.0cm。 | 三者必须同时具备 |
附件二
武当山特区新农合门诊重症疾病治疗补偿申请表
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合作医疗卡号 |
户主 |
相片
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患者姓名 性别 年龄 | ||
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住址 | ||
| 病情简述
患者（或家属）签名： 年 月 日 | ||
| 诊断门诊重症疾病的定点医疗机构医生意见
签名： 年 月 日 | ||
| 分管院长意见
签名： 年 月 日 | ||
| 特区签定专家小组意见
年 月 日 | ||